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["北京市申领生育津贴人员信息登记表"]
["申领生育津贴次序号："]
["组织机构代码：              单位名称（章）：     "]
["申领人              公民身份号码",{"$nulls":6},"姓名",{"$nulls":5},"性别"]
["配偶证件类别",null,"(   ）公民身份证  （   ）港澳台证  （   ）护照 （   ）军官证"]
["配偶证件号码",{"$nulls":6},"配偶姓名"]
["配偶出生日期",null,null,"生育/引、流产                  日期",{"$nulls":4},"终止妊娠前                的怀孕周数"]
["本次生育胎儿数",null,null,"生育类别",{"$nulls":3},"(  ）正常产（  ）难产（  ）引、流产"]
["产假终止原因",null,"(   ）正常到期    (   ）退休    (   ）死亡    (   ）其他"]
["是否为晚育",null,"(   ）是  (   ）否",{"$nulls":4},"产假终止日期"]
["申领晚育津贴人   公民身份号码",{"$nulls":6},"申领晚育津贴                 人员姓名"]
["产假包含产前15天",null,"（  ）是   （  ）否",{"$nulls":4},"申领人自愿选择（  ）银行代发（  ）单位发放"]
["女方签字",{"$nulls":6},"男方签字"]
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["女方所在单位（盖章）",{"$nulls":4},"男方所在单位（盖章）"]
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["                    年     月     日",{"$nulls":4},"                    年     月     日"]
["申请单位  联系电话",{"$nulls":6},"申请单位邮编"]
["申请单位  地址"]
["单位负责人:","    填报人:",{"$nulls":6},"填报日期:    年    月    日"]
["填表说明："]
["1、在（）中划√进行选择。"]
["2、在生育时采用产钳助产、胎吸、剖宫生育的，在生育类别中选难产。"]
["3、申领晚育奖励津贴的，应夫妻双方签字确认，并加盖所在单位的公章。如果一方无单位，应在所在单位（盖章）处注明本人无单位。"]
["4、产假非正常到期的，应填写具体日期。"]
["5、申领生育津贴次序号由经（代）办机构填写。"]
["6、军人配偶应填写身份号码或军官证号。"]
["7、未登记个人银行账户信息的，默认为单位发放。"]
["8、此表一式两份，单位、社保经（代）办机构各一份。"]
["9、申报单位应确认，表内所填内容真实有效。"]